[별지 제4호 서식]

재정지원 자격확인 및 사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서(대표자용)

1. 사업장 참여자격 및 자격유지 확인

(예비)사회적기업 일자리창출사업에 참여하는 사업장의 참여자격 및 지원요건(고용조정, 고용유지조치, 보험료, 임금체불 등)여부를 확인하기 위한 것이므로, 거짓으로 작성할 경우에는 참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

	1	사업공고일 이전 3개월 이내에 근로자 고용조정(감원) 사실이 있나요?	□예	□아니오
	2	사업공고일 이전 3개월 이내에 고용유지조치를 한 사실이 있나요?	□예	□아니오
	3	근로계약서에 근무시간과 급여가 명시 되었나요?	□예	□아니오
	4	4대보험료 체납이 있나요?	□예	□아니오
	5	임금등 체불이 있나요?	□예	□아니오
	6	참여근로자중에 대표자 및 등기임원의 배우자, 형제자매, 직계존비속이나 그 배우자의 형제자매, 직계존비속이 있나요?	□예	□아니오
		6-1. 참여근로자 중 대표자, 등기임원 친족 또는 그의 배우자의친족 등 참여자격 제한자가 있는 경우 반드시 보고하여야 함을 아시나요?	□예	□아니오
	7	중앙부처 또는 자치단체로부터 동일한 사유로 재정지원을 받고 있나요?	□예	□아니오
	8	참여근로자중에 관련기업에서 퇴직한 자가 있나요?	□예	□아니오
	9	참여근로자중에 등기임원이나 회원이 있나요?	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

* 사업참여 제한 대상(사업참여기업 대표자･등기임원의 배우자, 형제자매, 직계존비속 및 그 배우자의 형제자매, 직계존비속)이 추후에 사업에 참여한 것으로 확인된 경우 부정수급으로 처리한다.

대표자:	(서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

(예비)사회적기업 일자리창출사업 지원에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적: 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴･폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 사업수행 기간

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 (예비)사회적기업 일자리창출사업 참여･운영을 위해 사업장식별 정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

대표자               (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
전화번호(휴대폰)
사업자등록번호
법인등록번호