서식 1	참여기업 신청서

「가치를 사는 착한소비 체험단」참여기업 신청서

기업명 (대표자)				사업자등록번호 (고유번호)
조직 구분	□ (예비)사회적기업 □ (사회적)협동조합 □ (예비)마을기업
신청 기업	담당자	성 명
		연락처			이메일
제품 영역	□ 상품 □ 체험강좌
제품설명 (택1)	상품	제품명	히말라야 소금세트
		규격	(2개입 1박스, 1kg 등)
		금액	25,000원×50개=1,250,000원
		제품사진	제품 정면사진			제품 라벨지 사진
	체험강좌	강의명	(ㅇㅇ만들기 체험수업)
		강의내용	(ㅇㅇ을 활용한 ㅇㅇ만들기 등)
		수강대상	(성인, 누구나, 초등학생 이상 등)
		강의장소	(ㅇㅇ기업 교육장 : 인천 서구 ㅇㅇ로 13, 2층)
		강의회차	(일일클래스로 운영, 1회당 15명 수업으로 총 2회차 실시)
		강의결과물	(리사이클링 가방 1개)
		금액	40,000원×30명=1,200,000원 (강좌키트비용)
		제품사진	강좌 키트 사진			실제 강의 사진(예시)
위와 같이 2024년「가치를 사는 착한소비 체험단」사업 참여를 신청합니다. 2024년 월 일 기업명: (직인) 인천광역시 서구청장 귀하

서식 2	개인정보처리동의서

<개인정보 수집·이용‧제공 동의서>

인천광역시 서구청은 가치를 사는 착한소비 체험단 사업에 필요한 최소한의 개인정보만을 수집하고 개인정보보호법에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 사업선정 및 지원을 위한 용도로만 사용합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 안내

1. 수집·이용 목적

- 2024년 가치를 사는 착한소비 체험단 사업 선정 및 지원 등 사업전반

- 우수사례 발굴 및 사업성과 확산

- 사회적경제 관련 지원사업 안내 및 자료 발송

2. 수집·이용 항목

- 기업명, 주소, 성명, 생년월일, 사진, 성별, 연락처, 소속, 직위, 이메일, SNS URL, 사업자등록번호 등 사업 선정 및 지원과 관련된 개인 및 단체정보

3. 수집 방법

- 2024년 가치를 사는 착한소비 체험단 사업 신청서류를 통한 수집

4. 이용기간 및 보유기간

- 동의서 제공일로부터 5년 간

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□   아니오□)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가치를 사는 착한소비 체험단 사업에 선정이 불가합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2024년    월    일

성명(대표자)              (서명 또는 인)

인천광역시 서구청장 귀중

서식 3	서약서

서    약    서

○ 기업명 :

상기 본인은 금번 「2024년 가치를 사는 착한소비 체험단 사업 」신청에 있어서 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견 되었을 시 신청의 무효 및 민․형사상 모든 책임을 감수하겠습니다.

또한 선정 심의결과에 어떠한 이의를 제기하지 않겠으며 선정될 시  인천광역시 서구와 협업하여 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2024년   월    일

기업명(대표자):             (서명 또는 인)

인천광역시 서구청장  귀하

선정기준표(참여기업)

접수번호 :

기 업 명 :

항목	연번	항 목	적격여부 (〇/×)	비고
적격여부	1	기업 체험제품 유무
	2	체험제품 가격의 적정성
	3	체험제품의 소비자 사용 안전성
	4	체험제품 구성 경쟁력
	5	기업의 지속 성장을 위한 체험제품
		항 목	결과
순위결정	1	가치를 사는 착한소비 체험단에 처음 참여하는 기업인지? (2023년도 미참여 기업)
	2	2022년, 2023년 연평균 매출액